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Projetos de Aritmias e Eletrofisiologia Cardíaca

 

Avaliação da Síncope nas unidades de emergência

 

Mortalidade nos portadores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo - estudo longitudinal com mais de 10 anos de seguimento

Introdução: A resposta cardioinibitória é tradicionalmente caracterizada por assistolia ≥3 segundos em resposta a 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC).1,2 O implante de marca-passo é geralmente indicado nos pacientes com síncope ou queda inexplicadas e resposta cardioinibitória à MSC.3,4 Essa recomendação baseia-se em estudos observacionais e em poucos ensaios clínicos randomizados de desenho aberto.5-7 Recentemente 2 estudos de desenho duplo cego não conseguiram demonstar que o implante de marca-passo seja capaz de reduzir a ocorrência de novos episódios de síncope ou queda em pacientes idosos portadores da resposta cardioinibitória.8,9 Apesar desses resultados, o temor de que um episódio prolongado de assistolia possa provocar a morte, diretamente ou como conseqüência de lesão cerebral, trauma grave ou arritmia ventricular continua sendo utilizado como justificativa para o implante de marca-passo. No entanto, até hoje, nenhum estudo confirmou a existência de uma relação independente entre a presença de uma resposta cardioinibitória à MSC e o risco de morte.

Como visto, ainda existem controvérsias a cerca do significado clínico da resposta cardioinibitória, e muitos autores argumentam que a definição atual desta resposta (assistolia ≥3 segundos) é demasiadamente sensível, e pouco específica.12,13 Fundamentando-se em conhecimentos fisiopatológicos e epidemiológicos esses autores sugerem que uma resposta cardioinibitória passe a ser considerada patológica quando a MSC provoca assitolia ≥6 segundos.

Objetivos: Avaliar a mortalidade total de um grupo de pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC e comparar essa mortalidade àquela observada em um grupo de pacientes sem resposta cardioinibitória. Comparar a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC utilizando a definição
clássica de assistolia ≥3 segundos com a prevalência da resposta cardioinibitória empregando uma nova definição de assistolia ≥6 segundos. Comparar a mortalidade total utilizando o ponto de corte de assistolia ≥3 segundos e o novo critério que utiliza um ponto de corte de 6 segundos.  Construir curvas de sobrevida livre de óbito e de sobrevida livre de implante de marca-passo dos pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC.

Metodologia: Estudo observacional longitudinal com mais de 10 anos de seguimento. Na fase inicial deste estudo, realizada no ano de 2006, 502 pacientes com idade ≥50 anos foram submetidos à MSC sendo identificados 52 (10,4%) com assistolia ≥3 segundos e 450 sem resposta cardioinibitória.14

Na etapa atual do estudo, será analisada a mortalidade total e serão construídas curvas de sobrevida e de sobrevida livre de implante de marca-passo de todos os 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória. Esses 52 pacientes serão pareados com indivíduos sem resposta cardioinibitória por idade, sexo, fatores de risco cardiovasculares, história de doença arterial coronariana, história de revascularização do miocárdio, história de síncope, presença de cardiopatia estrutural, alterações eletrocardiográficas e pelo uso de medicações cardiovasculares. Será calculado um escore de propensão por regressão logística e assim será realizado o pareamento com os indivíduos de escore mais próximo.

O pesquisador principal do estudo determinará se os pacientes faleceram ao longo do seguimento, e determinará se implantaram dispositivos de estimulação cardíaca artificial através de contato telefônico, envio de telegramas, revisão de prontuários, pesquisa no site oficial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, pesquisa no banco de dados do Sistema de Informações de Mortalidade do DATASUS, e pesquisa na base de dados da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. Também será solicitado acesso ao banco de dados do departamento de estimulação cardíaca artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e aos bancos de dados das empresas fabricantes de marca-passo com o objetivo de estabelecer se algum dos pacientes foi submetido a implante de marcapasso, qual a indicação, e o ano em que ocorreu o implante.

Exequibilidade do estudo: Com o objetivo inicial de determinar se uma possível perda de seguimento dos pacientes podería comprometer a exequibilidade do estudo realizou-se uma pesquisa piloto na qual foram avaliados os 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC identificados no ano de 2006. Também avaliou-se um grupo de 104 pacientes que foi selecionado de modo aleatório em meio aos 450 pacientes que foram submetidos à MSC em 2006 e que não apresentavam resposta cardioninbitória.

A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa SPSS. Comparações entre as variáveis dicotômicas foram realizadas através da construção de tabelas de contingência. Os valores de P foram cálculados utilizando-se o teste do teste chi-quadrado de Pearson bicaudal ou, quando apropriado, utilizando-se o teste exato de Fischer. Varíaveis contínuas de distribuição normal foram comparadas através do teste T-Student. As demais variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Variáveis com valor de P <0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

Foram construídas curvas de sobrevida. As sobrevidas dos pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC e do grupo de pacientes sem resposta cardioinibitória foram comparadas através do teste Log-rank. 

Resultados preliminares: As características clínicas dos 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória foram distintas daquelas observadas nos pacientes sem resposta cardioinibitória. O percentual de pacientes do sexo masculino, de pacientes coronariopatas e de pacientes portadores de cardiopatia estrutural foi significativamente maior nos 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória do que nos 104 pacientes sem resposta cardioinibitória (Sexo masculino RCI presente: 39/52 – 75% x RCI ausente: 48/104 - 46,2%, P<0,05; Coronariopatas RCI presente: 36/52 – 69,2% x RCI ausente: 47/104 - 45,2%, P<0,05; Portadores de cardiopatia estrutural RCI presente: 46/52 - 88,5% x RCI ausente 59/104 - 56,7%, P<0,05).

Vinte e nove dos 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória foram localizados através de contato telefônico ou através da busca de prontuários. Nenhum foi submetido à implante de marca-passo definitivo, e 9 desses haviam falecido

Vinte e três dos 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória não foramlocalizados através de contato telefônico nem através da busca de prontuários. A busca no site do TJERJ revelou que 17 desses pacientes haviam falecido.

Assim, pelo menos 26 pacientes portadores da resposta cardioinibitória faleceram – Uma mortalidade de 50% ao longo de 10 anos quando considera-se que todos os 6 pacientes sem dados de seguimento estejam vivos. Essa mortalidade aumenta para 61,5% ao assumirse a hipótese de que todos os 6 pacientes sem seguimento estejam mortos.

Quarenta e dois pacientes dos 104 sem resposta cardioinibitória foram localizados através de contato telefônico ou através da busca de prontuários. Um deles foi submetido a implante de marca-passo definitivo e segue em acompanhamento cardiológico. Vinte e três desses 42 haviam falecido.

Sessenta e dois dos 104 pacientes sem resposta cardioinibitória não foram localizados através de contato telefônico nem através da busca de prontuários. A busca no site do TJERJ revelou que 26 desses pacientes haviam falecido.

Assim, pelo menos 49 pacientes sem resposta cardioinibitória faleceram – Uma mortalidade de 47,1% ao longo de 10 anos quando considera-se que todos os 36 pacientes sem dados de seguimento estejam vivos. Essa mortalidade aumenta para 81,7% ao assumirse a hipótese de que todos os 36 pacientes sem seguimento estejam mortos.

Como visto, até o presente momento, as informações de seguimento só estão disponíveis em 46 dos 52 pacientes portadores da resposta cardioinibitória e em 68 dos 104 pacientes sem resposta cardioinibitória. O percentual de pacientes que faleceu durante o seguimento foi menor nos portadores da resposta cardioinibitória do que o observado no grupo sem resposta cardioinibitória. Vinte e seis de 46 pacientes (56,52%) portadores da resposta cardioinibitória faleceram, enquanto 49 de 68 pacientes (72%) do grupo sem resposta cardioinibitória faleceram. Essa diferença (56,5% x 72,0%) não foi estatisticamente significativa (P=0,09).

A sobrevida mediana dos pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC foi melhor do que sobrevida mediana dos pacientes sem resposta cardioinibitória, essa diferença não foi estatisticamente significativa (sobrevida mediana dos portadores da resposta cardioinibitória: 3232 dias; IC95%: 2416 – 4047 dias x sobrevida mediana dos pacientes do grupo sem resposta cardioinibitória: 2570 dias; IC95%: 2212 – 3017 dias; P = 0,18).

A prevalência da resposta cardioinibitória diminui de 10,4% para 2,5% ao empregarse a nova definição que considera patológica apenas assistolia ≥6 segundos. Treze dos 502 pacientes submetidos à MSC apresentaram assitolia ≥6 segundos. A mortalidade após 10 anos de seguimento dos 13 pacientes portadores de assistolia ≥6 segundos foi de 100%, um valor muito superior do que aquele observado nos 101 pacientes sem assistolia ≥6 segundos (38,6%).

Conclusão Preliminar e Perspectivas Futuras: Com base nesses resultados iniciais verificou-se que a mortalidade de um grupo de pacientes portadores da resposta cardioinibitória à MSC tratado conservadoramente, sem o implante de marca-passo, foi de aproximadamente 50% ao longo de 10 anos. Embora elevada, essa mortalidade não foi significativamente maior do que aquela observada em um grupo de pacientes sem a resposta cardioinibitória.

A prevalência da resposta cardioinibitória caiu de 10,4% para 2,5% com a utilização de uma nova definição que considera patológica apenas pausas ≥6 segundos. A mortalidade dos pacientes com pausas ≥6 segundos foi de 100%.

Esses resultados iniciais demonstram ser necessária e exequível a realização de um estudo para avaliar a mortalidade de um grupo de pacientes portador da resposta cardioinibitória à MSC. A descrição da causa da morte dos 13 pacientes com assistolia ≥6 segundos poderá auxiliar na tomada de decisão acerca da indicação de marca-passo definitivo para indivíduos nos quais a MSC provoca períodos de assistolia dessa magnitude.

Referências
1. BRIGNOLE, M. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Europace, v. 6, p. 467-537, 2004. 2. HEALLEY, J.; CONNOLY, S.J.; MORILLO, C.A. The management of patients with carotid sinus syndrome: is pacing the answer. Clin Auton Res, v. 14, Supl 1, p. 80-86, 2004.
3. SCANAVACCA, M. et al. Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas. Arq Bras Cardiol, v. 79, Supl 5, p. 1-50, 2002.
4. GREGORATOS, G. et al. ACC/AHA/NASPE Guideline update for the implantation of cardiac pacemakers and anti-arrhythmia devices. Circulation, v. 106 p. 2145-2161, 2002.
5. PERETZ, D.I.; ABDULLA, A. Management of cardioinhibitory hypersensitive carotid sinus syncope with permanent cardiac pacing: a seventeen year prospective study. Can J Cardiol, v. 1, p. 86-91, 1985.
6. MORLEY, C.A. et al. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysis of persistent symptoms and role of atrioventricular sequential pacing. Br Heart J, v. 47, p. 411-418, 1982.
7. KENNY, R.A. et al Carotid sinus syndrome: a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults – Safe-Pace. J Am Coll Cardiol, v. 38, p. 1491-1496. 8. PARRY, S.W. et al. Pacing in elderly recurrent fallers with carotid sinus hypersensitivity: a randomised, double-blind, placebo controlled crossover trial. Heart, v. 96, p. 347-351, 2009.
9. RYAN, D.J. et al. Carotid sinus syndrome, should we pace? A multicentre, randomised control trial (Safepace 2). Heart, v. 95, p. 405-409, 2009.
10. HAMPTON, J.L. et al. Mortality in carotid sinus hypersensitivity: a cohort study. BMJ Open, v.1, e000020, 2010.
11. MCDONALD, C. et al. Modified criteria for carotid sinus hypersensitivity are associated with increased mortality in a population-based study. Europace, v. 18, p. 1101-1107, 2016.
12. KERR, S.R.J. et al. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Inter Med, v. 166, p. 515-520, 2006.
13. KREDIET, P. et al. The history of diagnosing carotid sinus hypersensitivity: why are the current criteria too sensitive? Europace, v. 13, p. 14-22, 2011.
14. LACERDA, G. et al. Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais. Arq Bras Cardiol, v.90, p. 163-171, 2008.

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